委任状様式（B５）
捨印
委 任 状
私儀
◯◯県郡市区町村番地
何 某
を代理人と定め
下記の行為を委任する。
記
本組合の ◯ ◯ ◯
登記申請に関する件
原本還付請求並びに受領に関する件
平成 年 月 日
申 請 人
◯◯県郡市区町村番地
◯◯◯◯
協同組合
代表理事
◯◯県郡市区町村番地
何 某 印
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